Implante subdérmico de etonogestrel na prevenção da gravidez não planejada por mulheres adultas em idade reprodutiva entre 18 e 49 anos / Subdermal etonogestrel implant for prevention of unplanned pregnancy by adult women in reproductive age between 18 and 49 years old

CONTEXTO: A gravidez não intencional se caracteriza como um problema de saúde pública e abrange de forma ampla a gravidez não planejada e a gravidez não desejada. A taxa global de gravidez não intencional tem apresentado declínio nos últimos anos em todo o mundo. No Brasil, estima-se que mais da metade das gravidezes podem ser consideradas como não planejadas. A contracepção é a prevenção intencional da gravidez e é capaz de reduzir a mortalidade materna e neonatal. Contudo, muitas mulheres que desejam evitar a gravidez não utilizam contraceptivos, usam de forma inconsistente ou incorreto. O aconselhamento sobre os métodos contraceptivos e a educação sexual são estratégias que auxiliam a evitar a gravidez não intencional. O SUS disponibiliza uma variedade de métodos contraceptivos, reversíveis ou permanentes, além de ações e políticas voltadas para a saúde sexual e o planejamento familiar. TECNOLOGIA: Implante contraceptivo subdérmico de etonogestrel (IMPLANON NXT®). PERGUNTA: O uso do implante subdérmico de etonogestrel por mulheres adultas em idade reprodutiva é eficaz na prevenção de gravidez não planejada, custo-efetivo, e apresenta maior adesão ou satisfação comparadas aos contraceptivos oferecidos pelo SUS? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: O conjunto da evidência clínica de eficácia, adesão e segurança do implante subdérmico de etonogestrel para mulheres adultas em idade reprodutiva, maiores de 18 anos, é proveniente de três ensaios clínicos e cinco estudos de coorte, que foram avaliados como de baixa a moderada qualidade metodológica. O implante subdérmico de etonogestrel demonstrou maior eficácia contraceptiva e maior taxa de continuação de uso no decorrer de três anos frente ao DIU de cobre, embora as suas taxas de eficácia e continuação de uso também sejam elevadas. Ao final de um ano, o implante de etonogestrel demonstrou maior taxa de satisfação do que o DIU de cobre, embora a sua taxa de satisfação também seja elevada. De um modo geral, alterações no peso corporal e no índice de massa corporal foram maiores entre as usuárias do implante de etonogestrel e do injetável trimestral de acetato de medroxiprogesterona quando comparado ao DIU de cobre, embora para alguns autores estes achados não possuem significância clínica. O distúrbio do sangramento está entre as principais causas para a descontinuação de uso do implante subdérmico de etonogestrel, seguido por ganho de peso, e a expulsão do dispositivo e o distúrbio do sangramento estão entre as principais causas para a descontinuação de uso do DIU de cobre. Não foram encontrados estudos que preenchessem os critérios de inclusão da pergunta de pesquisa e que comparassem o implante subdérmico de etonogestrel frente aos demais contraceptivos reversíveis disponíveis no SUS. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Análise de custo-efetividade, com horizonte temporal de três anos, na perspectiva do SUS, comparou o implante subdérmico de etonogestrel frente ao DIU de cobre, aos injetáveis mensal e trimestral, à pílula e à minipílula disponível no SUS. Frente ao DIU de cobre, o implante resultou em uma razão de custo-efetividade incremental (RCEI) de R$ 6.356,07 por gravidez não planejada. O implante de etonogestrel foi dominante frente aos demais contraceptivos disponíveis no SUS. Em suas análises de sensibilidade, os resultados se mantiveram e o custo do implante de etonogestrel se destacou entre as variáveis que mais impactam no modelo. Foram identificadas algumas incertezas nos parâmetros, que podem estar impactando consideravelmente nos resultados, desfavorecendo os comparadores. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Na perspectiva da população por demanda aferida, o demandante estimou um incremento de R$5.924.413 no primeiro ano, para uma população de 3.869.561, e uma economia de R$4.426.700 no quinto ano, para uma população de 3.911.195. Ao final de cinco anos, uma economia de R$ 6.780.627,00. Na perspectiva epidemiológica da população, foi estimado um incremento de R$40.890.518 no primeiro ano, para uma população de 26.707.854, e uma economia de R$30.553.251, para uma população de 26.995.213. Ao final de cinco anos, uma economia de R$ 46.800.143,00. Para se chegar a estes valores, o demandante contabilizou os gastos com os métodos contraceptivos e com a gravidez não planejada, e subtraiu os valores entre cenários sem e com o implante subdérmico, considerando uma possível incorporação. As incertezas descritas podem estar subestimando o impacto orçamentário incremental, favorecendo a intervenção. Em cenários alternativos, desconsiderando os gastos com gravidez não planejada, estes valores podem variar de R$ 183.017.788,83 a R$ 1.263.195.588,17 ao final de cinco anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foi detectado um anel vaginal de etinilestradiol associado com segestrone, indicado para mulheres adultas e em idade reprodutiva. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: A Conitec, em sua 93ª Reunião Ordinária, realizada no dia 09 de dezembro de 2020, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação do implante subdérmico de etonogestrel para prevenção da gravidez não planejada por mulheres adultas em idade reprodutiva entre 18 e 49 anos no SUS. Considerou-se que as evidências são favoráveis ao implante de etonogestrel, mas que a ampla população proposta pelo demandante juntamente com o impacto orçamentário estimado dificultaria a incorporação desta tecnologia no SUS. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO DE ACORDO COM O SEGMENTO POPULACIONAL DELINEADO PELA SVS E PELA SAPS: A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e a Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS) propuseram, na 92ª Reunião da Conitec, delinear um segmento da população que mais se beneficiaria com a possível incorporação do implante subdérmico de etonogestrel. De acordo com o levantamento, esta população seria compreendida por: mulheres usuárias de drogas; mulheres em situação de rua; mulheres vivendo com HIV; mulheres em idade fértil e em uso de talidomida; mulheres privadas de liberdade; mulheres cis trabalhadoras do sexo e mulheres em idade fértil em tratamento com tuberculose e em uso de aminoglicosídeos. Desta forma, o quantitativo apresentado desta população foi de 356.381 indivíduos. Desconsiderando os custos da gravidez não planejada, o percentual de uso do implante subdérmico de etonogestrel no cenário base e atualizando os custos de alguns métodos contraceptivos, o novo cenário apresentou um incremento de R$ 1.747.690,30 no primeiro ano e de R$ 5.580.520,95 no quinto ano. Ao final de cinco anos, o impacto orçamentário incremental de uma possível incorporação do implante subdérmico de etonogestrel no SUS para o segmento populacional proposto foi de R$ 17.710.388,26. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública (CP) nº 01/2021 foi realizada entre os dias 12/01/2021 a 01/02/2021. Foram recebidas 191 contribuições, sendo 72 pelo formulário para contribuições técnico-científico e 119 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. De um modo geral, os participantes da CP discordaram da recomendação preliminar da Conitec. As contribuições versaram sobre a eficácia, a efetividade e a segurança do implante de etonogestrel, além dassuas altastaxas de continuação e satisfação das usuárias. O desejo de se ampliar os contraceptivos disponíveis no SUS e de favorecer o planejamento familiar também foi mencionado. Outro ponto muito destacado foi acerca do benefício do implante hormonal para um grupo mais vulnerável da população. A redução no número de gravidez não planejada também foi amplamente considerada nas participações, e os seus custos foram atribuídos de forma intercalada entre indivíduo, SUS e sociedade. Por fim, conclui-se que as contribuições recebidas na CP sobre o implante subdérmico de etonogestrel para prevenção da gravidez não planejada por mulheres adultas em idade reprodutiva, entre 18 e 49 anos, foram importantes e evidenciaram o desejo de que este método pudesse ser disponibilizado a um subgrupo mais vulnerável da população. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Plenário presentes na 95ª Reunião Ordinária da Conitec, no dia 03 de março de 2021, deliberaram, por maioria simples, sem nenhuma declaração de conflito de interesses, recomendar a incorporação, condicionada à criação de programa específico, do implante subdérmico de etonogestrel na prevenção da gravidez não planejada por mulheres em idade fértil: em situação de rua; com HIV/AIDS e em uso de dolutegravir; em uso de talidomida; privadas de liberdade; cis trabalhadoras do sexo; e em tratamento de tuberculose, usando aminoglicosídeos. Considerou-se que as evidências são favoráveis ao implante de etonogestrel e que o segmento da população delineada pela SVS e pela SAPS seria a que mais se beneficiaria do implante subdérmico de etonogestrel. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 594/2021. DECISÃO: Incorporar o implante subdérmico de etonogestrel, condicionada à criação de programa específico, na prevenção da gravidez não planejada para mulheres em idade fértil: em situação de rua; com HIV/AIDS em uso de dolutegravir; em uso de talidomida; privadas de liberdade; trabalhadoras do sexo; e em tratamento de tuberculose em uso de aminoglicosídeos, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme Portaria nº 13, publicada no Diário Oficial da União nº 74, seção 1, página 235, em 22 de abril de 2021.

Implante subdérmico liberador de etonogestrel 68 mg para anticoncepção em mulheres de 15 a 19 anos de idade / Etonogestrel-releasing subdermal implant 68 mg for contraception in women aged 15 to 19 years

Contexto: Anticoncepção é a prevenção da gravidez, por meio da impossibilidade da fertilização. A garantia de acesso a métodos anticoncepcionais é fundamental para assegurar o bem-estar e a autonomia das mulheres. Diversos eventos podem estar associados a uma gravidez indesejada, tais como indução de aborto por métodos clandestinos, complicações durante a gestação, ansiedade e depressão pós-parto. Como consequência, há impacto na organização e gestão dos serviços de saúde e de seus recursos. Estima-se que cerca de dezessete milhões de abortos induzidos foram realizados no Brasil entre 1996 e 2012, com média anual próxima a um milhão. Quando a gravidez ocorre na adolescência, são maiores os riscos de nascimentos prematuros e de recém-nascidos com baixo peso. Se esta é indesejada, pode desestruturar a vida da mulher em um período determinante para sua formação subjetiva e material. O direito ao planejamento familiar é garantido constitucionalmente e regulamentado pela Lei 9.263/96. Dentre as ações de competência do SUS, está o fornecimento de métodos anticoncepcionais. Atualmente, o SUS disponibiliza os métodos hormonais (oral combinado, minipílula, de emergência, injetável mensal e injetável trimestral), de barreira (diafragma e preservativos masculino e feminino) e intrauterino (dispositivo com cobre). As adolescentes podem usar a maioria dos métodos anticoncepcionais disponíveis, sendo uns mais adequados que os outros. O uso do preservativo deve ser sempre estimulado, por proteger contra doenças sexualmente transmissíveis. Este método pode ser associado a outro. A escolha do método deve ser livre e informada, respeitando os critérios clínicos. Salvo condições clínicas específicas, os anticoncepcionais hormonais podem ser utilizados por adolescentes. No entanto, recomenda-se evitar aqueles contendo somente progestogênio (minipílula ou injetável trimestral), pelo risco aumentado de diminuição da calcificaçã o óssea. Os anticoncepcionais de emergência são indicados para adolescentes, apesar de serem compostos por apenas progestógeno, respeitado o uso em caráter de excessão. Em adolescentes nulíparas, o uso de dispositivo intrauterino deve ser utilizado com cautela, devido ao risco de expulsão e de infecções.Evidências científicas: A taxa de recorrência de gravidez em adolescentes que utilizam IS-ENG demonstra tendência de ser menor em relação a outros métodos, para 12 meses ou 24 meses de acompanhamento. A gravidez recorrente ocorre em momento mais tardio em mulheres que utilizaram IS-ENG em relação a outros métodos. As mulheres em uso de IS-ENG permanecem mais tempo utilizando este método. Discussão: As evidências científicas apresentadas pelo demandante compreendiam populações distintas daquela pretendida ao formular a pergunta estruturada norteadora do estudo e da incorporação solicitada. Além disso, os grupos comparadores dos estudos foram formados por participantes que utilizaram diversos métodos, não permitindo avaliar se o IS-ENG é especificamente mais efetivo em relação a alguma tecnologia já incorporada no SUS. A avaliação econômica apresentada pelo demandante, demonstrou que existe um benefício na utilização do IS-ENG, mas que existe um custo mais elevado quando comparado à mini-pílula hormonal, à pílula combinada e à injeção trimestral. O impacto orçamentário foi revisado para que sejam considerados apenas os gastos com os métodos anticoncepcionais, de modo a estimar o investimento necessário do Ministério da Saúde para a incorporação. Decisão: Não incorporação do sistema subdérmico liberador de etonogestrel 68 mg para anticoncepção em mulheres de 15 a 19 anos de idade, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria SCTIE/MS nº 12, de 11 de abril de 2016, publicada no Diário Oficial da União nº 69 de 12 de abril de 2016.

Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel 52 mg para anticoncepção em mulheres de 15 a 19 anos de idade / Levonorgestrel releasing intrauterine system 52 mg for contraception in women aged 15 to 19 years

Contexto: Anticoncepção é a prevenção da gravidez, por meio da impossibilidade da fertilização. A garantia de acesso a métodos anticoncepcionais é fundamental para assegurar o bem-estar e a autonomia das mulheres. Diversos eventos podem estar associados a uma gravidez indesejada, tais como indução de aborto por métodos clandestinos, complicações durante a gestação, ansiedade e depressão pós-parto. Como consequência, há impacto na organização e gestão dos serviços de saúde e de seus recursos. Estima-se que cerca de dezessete milhões de abortos induzidos foram realizados no Brasil entre 1996 e 2012, com média anual próxima a um milhão. Quando a gravidez ocorre na adolescência, são maiores os riscos de nascimentos prematuros e de recém-nascidos com baixo peso. Se esta é indesejada, pode desestruturar a vida da mulher em um período determinante para sua formação subjetiva e material. O direito ao planejamento familiar é garantido constitucionalmente e regulamentado pela Lei 9.263/96. Dentre as ações de competência do SUS, está o fornecimento de métodos anticoncepcionais. Atualmente, o SUS disponibiliza os métodos hormonais (oral combinado, minipílula, de emergência, injetável mensal e injetável trimestral), de barreira (diafragma e preservativos masculino e feminino) e intrauterino (dispositivo com cobre). As adolescentes podem usar a maioria dos métodos anticoncepcionais disponíveis, sendo uns mais adequados que os outros. O uso do preservativo deve ser sempre estimulado, por proteger contra doenças sexualmente transmissíveis. Este método pode ser associado a outro. A escolha do método deve ser livre e informada, respeitando os critérios clínicos. Salvo condições clínicas específicas, os anticoncepcionais hormonais podem ser utilizados por adolescentes. No entanto, recomenda-se evitar aqueles contendo somente progestogênio (minipílula ou injetável trimestral), pelo risco aumentado de diminuição da calcificação óssea. Os anticoncepcionais de emergência são indicados para adolescentes, apesar de serem compostos por apenas progestógeno, respeitado o uso em caráter de excessão. Em adolescentes nulíparas, o uso de dispositivo intrauterino deve ser utilizado com cautela, devido ao risco de expulsão e de infecções. Pergunta: O uso do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) é eficaz, seguro e custo-efetivo para anticoncepção em mulheres de 15 a 19 anos de idade quando comparado a anticoncepção hormonal oral, anticoncepção hormonal injetável, método de barreira (preservativo masculino), dispositivo intrauterino (DIU) com cobre ou nenhum método? \r\nEvidências científicas: Considerando SIU-LNG e DIU com cobre, a taxa de ocorrência de gravidez foi, respectivamente, de 0,0% e 9,1% em condições experimentais e de 2,0% e 4,2% em condições observadas. No entanto, as diferenças não foram significativas. Sobre a segurança, hemorragia intensa e dor pélvica ocorreram em ambos os grupos. Para SIU-LNG, o evento adverso mais observado foi o ciclo menstrual irregular, seguido de hemorragia uterina, ausência de menstruação e menstruação excessiva. Para o DIU com cobre, a ocorrência maior foi de ausência de menstruação e dismenorreia, seguidos de hemorragia uterina e ciclo menstrual irregular. As diferenças entre os métodos não foram significativas. Em relação à satisfação em relação ao método, o SIU-LNG foi bem aceito. A satisfação em relação ao DIU com cobre foi próxima a do SIU-LNG. A satisfação em relação aos outros métodos foram inferiores. Com relação à continuação de uso dos métodos, a taxa para SIU-LNG foi superior a 80% das participantes. A taxa para o DIU com cobre foi inferior, mas próxima. Discussão: Há tendência de superioridade do SIU-LNG em relação aos demais métodos disponíveis no SUS. No entanto, a diferença não pode ser considerada significativa, principalmente em relação ao DIU com cobre, que é o método intrauterino já incorporado. Na avaliação econômica apresentada pelo demandante, a despeito das evidências clínicas apresentadas, a taxa de falha com SIU-LNG foi considerada inferior em relação ao DIU com cobre, comprometendo os resultados. O impacto orçamentário foi revisado e os resultados devem ser apreciados conforme as perspectivas do SUS, diante das evidências clínicas e econômicas. Decisão: Não incorporação do sistema intrauterino liberador de levonorgestrel 52 mg para anticoncepção em mulheres de 15 a 19 anos de idade, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria SCTIE/MS nº 13, de 11 de abril de 2016, publicada no Diário Oficial da União nº 69 de 12 de abril de 2016.

Anovulatorios orales conteniendo etinil estradiol 20microgramos mas gestodeno 75microgramos / Oral anovulators containing ethinyl estradiol 20micrograms plus gesturedeno 75micrograms

INTRODUCCIÓN: La anticoncepción, es única entre las intervenciones médicas en cuanto a sus beneficios potenciales en la salud de las mujeres, pero además juega un rol central en los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres ya que permite el libre ejercicio de sus capacidades en ambos planos(el sexual y el reproductivo). La posibilidad de espaciar y de planear el número de embarazos usando métodos eficientes y seguros tiene consecuencias positivas sobre la salud de las mujeres, reduce la mortalidad materna promueve la mejora en la salud de las mujeres ,al espaciar los embarazos, mejora la salud y la sobrevida de los niños, da libertad y calidad de vida. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: Los anovulatorios orales son compuestos por derivados sintéticos de hormonas ováricas estrógenos y Progesterona. Las preparaciones combinadas en la Argentina en su mayoría contienen una asociación entre Etinil Estradiol, que históricamente va de 50 microgramos a 20 microgramos combinado con un progestágeno. Hoy la mayoría de las presentaciones contienen 30 microgramos (0,030mg) o 20 microgramos (0,02mg) de Etinil Estradiol. Los progestágenos suelen ser agrupados según su orden de aparición en el mercado como de primera ,2da, tercera y cuarta generación. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Dos investigadores realizaron un proceso de búsqueda bibliográfica en forma independiente. Se realizó una búsqueda en las bases de datos y buscadores detallados a continuación (Medline, Lilacs, Cochrane, Universidad de York, HTAi, OMS, Tripdatabase) además de buscadores genéricos de Internet como Google académico, Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Agencias nacionales e internacionales reguladoras de alimentos y medicamentos, Repositorios de Guías de Práctica Clínica como en GIN y NGC y sitios específicos de Guías de salud reproductiva como NICE, RCOG y FSRH , ACOG y SOGC. Se buscaron boletines independientes de medicamentos para reportes de seguridad y efectividad (sitios detallados más abajo). Se realizó además una búsqueda del precio de la tecnología en Kairos web (www.kairos.com) el día 31/03/2015. Con respecto a la cobertura dentro de los sistemas de salud, se investigó en el sistema Inglés (NHS), Canadiense, Español, entre otros. Se utilizaron como criterios de inclusión textos en inglés, español o portugués a los que se pueda tener acceso a texto completo, sin restricción de fecha de publicación. Se excluyeron textos en otro idioma y los que no se pudiera acceder a texto completo. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas y metanálisis de estudios controlados y randomizados, y también de estudios que pudieran aportar información sobre la seguridad como estudios de cohortes y casos y controles; Evaluaciones de tecnologías sanitarias, Guías de Práctica Clínica e informes de seguridad fueron también específicamente buscados. La búsqueda se realizó hasta marzo de 2015. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS: El riesgo de trombosis en mujeres que toman anticonceptivos es pequeño pero estadísticamente significativo, y al proyectar el uso de estos medicamentos que son los más vendidos y utilizados en el mundo, en mujeres jóvenes y sanas, adquiere gran importancia para la salud pública. Los anticonceptivos combinados con progestágenos de 3o generación muestran una efectividad similar a los de 2o con un mayor riesgo relativo de eventos trombóticos cercano al 70%. Además muestran un gradiente de dosis-respuesta para trombosis. Los anticonceptivos conteniendo etinilestradiol 20 mcg no mostraron diferencias en riesgo trombótico comparados con los de etinilestradiol 30 mcg. Sin embargo las dosis de 20 mcg de etinilestradiol se vieron asociados a un mayor riesgo de sangrado que las de 30 mcg, lo que podría asociarse a mayor discontinuidad del tratamiento, aunque esto debe ser estudiado en mayor profundidad. El contexto del análisis debe ser especialmente tenido en cuenta, por lo que implica una muerte evitable en mujeres jóvenes en edad reproductiva, las prioridades en Salud Pública como son los objetivos del milenio enfocando particularmente en la salud reproductiva. Es allí donde un pequeño aumento en la mortalidad no puede ser aceptado bajo ninguna circunstancia, mientras existan alternativas equivalentes en efectividad con menor riesgo de tromboembolismo. Tampoco se observa un beneficio económico, ya que estos anticonceptivos de Etinilestradiol 20 mcg + Gestodeno son 4,5 veces más costosos que los de Etinilestradiol 30 mcg + Levonorgestr el. No se discute que los beneficios de evitar un embarazo no planeado son reconocidos como un derecho de la mujer, y que el acceso a métodos anticonceptivos debe ser garantizado por los estados, como la OMS establece al colocar a los anticonceptivos orales combinados en su listado de medicamentos esenciales. Muchas de las guías de sociedades de ginecología insisten en describir que las decisiones que toman las mujeres en cuanto a la elección de un método anticonceptivo deben ser libres e informadas y que esa información debe incluir el riesgo de TVP de cada preparado y el riesgo individual de cada mujer. Sin embargo, los autores consideramos que, la responsabilidad de los estados en el caso de elecciones anticonceptivas es primero usar el principio de precaución ciudadana y que ampliar la canasta de anovulatorios en las condiciones descritas no es ampliar derechos. Es de destacar las bases del juicio iniciado en Francia por una mujer joven con tromboembolismo por anticonceptivos, donde la misma acciona contra el laboratorio así como contra el estado, por no respetar este principio. Los principios bioéticos de no maleficencia y el "primum non nocere" asi como el balance entre riesgos y beneficios obligan, a la luz de las evidencias científicas disponibles, a recomendar en contra de la utilización del Etinilestradiol 20 mcg + Gestodeno contando con Etinilestradiol 30 mcg + Levonorgestrel. CONCLUSIONES: 1) Prevenir los embarazos no deseados es un tema prioritario para Salud Pública, pero por tratarse de una medida preventiva y de uso masivo en la población, deben seleccionarse aquellas prácticas con un mejor balance riesgo/beneficio. 2) Todos los contraceptivos orales se asocian con un riesgo aumentado de trombosis venosa profunda y Tromboembolismo pulmonar. El tamaño del efecto depende del progestágeno usado y de la dosis de Etinil estradiol. 3) El riesgo absoluto en mujeres en edad reproductiva es bajo, pero los eventos adversos descriptos son graves con riesgo de vida por lo que es una preocupación su potencial ocurrencia en mujeres jóvenes y sanas. 4) La dosis de Etinil Estradiol menor de 50 microgramos tiene menor riesgo de eventos trombóticos, pero los estudios publicados no muestran diferencias entre los que poseen 30 y 20 microgramos. 5) Las preparaciones conteniendo 20 microgramos de Etinil Estradiol presentan una mayor frecuencia de sangrado por disrupción, lo que es atribuible a la baja dosis y al tipo de progestágeno 6) Los sangrados por disrupcion pueden resultar en mayor discontinuación de la anticoncepción y en embarazos no deseados 7) Las diferencias confirmadas en relación al tipo de progestágeno usado en las preparaciones anticonceptivas muestran un menor riesgo de trombosis para Levonorgestrel, Noretisterona y Norgestimato (ver tabla), presentando el gestodeno un aumento de riesgo de entre el 50% y 80% en los eventos trombóticos comparado con los anteriores.